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索引號: 330602ZF630000/2022-88546 組配分類: 通知公告
發布機構: 區醫保分局 發文日期: 2022-04-07
公開方式: 主動公開 公開范圍: 面向全社會

2021年第一批醫保違法違規典型案例通報

發布日期:2022-04-07 10:52 瀏覽次數:

打擊欺詐騙保,維護基金安全是醫療保障部門的首要職責,公開曝光醫保領域違法違規典型案例是嚴打擊、強震懾的重要內容,也是推進行政執法公示制度建設的重要舉措。為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,加大典型案例曝光力度,促進案件查辦規范化、案件曝光常態化、警示教育經?;?,區醫保局決定不定期在全省范圍內選取典型案例予以公開曝光。

一、杭州市愛豐健康管理有限公司盛泰名都診所欺詐騙保案

經杭州市醫療保障管理服務中心(杭州市醫療保障稽查支隊)根據舉報線索調查,發現杭州愛豐健康管理有限公司盛泰名都診所,2020年1月9日至2020年5月19日期間,通過收集醫??ㄟ`規結算中藥、理療推拿等項目,導致醫?;饟p失35231元。杭州市醫療保障管理服務中心(杭州市醫療保障稽查支隊)作出處理如下:1.追回醫?;?5231元并支付違約金70462元;2.解除醫保服務協議,3年內不受理其定點申請。

二、杭州市參保人曹某某違規使用醫保資金案

經杭州市醫療保障局根據舉報線索調查,發現參保人曹某某于2017年起將醫??ǔ鼋杞o杭州恒隆大藥房有限公司的法定代表人陸某某,在杭州及蕭山的多家醫保定點診所進行刷卡結算,共造成醫?;饟p失15319.41元。杭州市醫療保障局對參保人曹某某處以1200元罰款。陸某某另案處理。

三、寧波市奉化區孫佩勤內科診所違規使用醫保資金案

經寧波市奉化區醫療保障局根據舉報線索調查,發現寧波奉化孫佩勤內科診所負責人、公共衛生執業醫師張某甲,及其妻子鄉村醫生張某乙,自2018年4月納入醫保定點以來,冒用醫保醫師江某某工號上傳結算醫保費用,涉及醫?;?27261.02元。奉化區醫療保障局作出處理如下:1.在全區通報該診所違反醫保政策情況;2.追回違規金額227261.02元;3.解除醫保服務協議。

四、湖州市德清縣新安鎮下舍衛生室違規使用醫保資金案

經德清縣醫療保險服務中心調查,發現德清縣新安鎮下舍衛生室2020年1月至12月期間,存在留存參保人員醫??ㄟM行空刷、項目編碼對應錯誤、收費不規范、醫療器械及耗材未納入醫保信息系統管理等違規行為,涉及醫?;?3734元。德清縣醫療保險服務中心作出處理如下:1.追回醫?;?3734元;2.解除醫保服務協議。

五、嘉興經開城南街道張宏英口腔診所違規使用醫保資金案

經嘉興市醫療保障局南湖分局調查,發現嘉興市經開城南街道張宏英口腔診所存在重復收取“根管長度測定”的違規行為,涉及醫?;?260元,且在2020年11月23日的現場檢查中,診所負責人張某某據不配合檢查,不提供有關臺賬,在多次勸導、警告下仍執意撕毀有關賬本,致使檢查無法繼續進行。嘉興市醫療保障局南湖分局作出處理如下:1.追回違規費用1260元;2.解除醫保服務協議。

六、紹興市袍江醫院有限公司欺詐騙保案

經紹興市醫療保障局越城分局、越城區衛健局聯合調查,發現紹興市袍江醫院有限公司2017年3月30日至2020年10月13日期間,通過虛記多記針灸針數量,涉嫌騙取醫?;?92063.08元。紹興市醫療保障部門作出處理如下:1.追回違規費用192063.08元;2.處騙取金額192063.08元的3倍罰款計576189.24元;3.移交紹興市公安局越城區分局進一步處理。                                                                                           

七、金華市武義縣參保人鄭某某欺詐騙保案

經武義縣醫保局調查,發現參保人鄭某某在雇主王某某指使下,隱瞞2020年4月24日自己受雇干活受傷的真相,謊稱在自家田里干活摔倒受傷,住院治療并醫保結算,涉嫌騙取醫?;?5235.49元。武義縣醫保局依法將此案移送武義縣公安局進一步處理。   

八、衢州市仁乙中醫骨傷醫院違規使用醫保資金案

經衢州市醫療保障事業管理中心根據舉報線索調查,發現衢州仁乙中醫骨傷醫院2019年1月1日-2020年12月31日期間,存在降低入院指征、分解住院、非主觀性錯誤匹配、不合理治療等違規行為,涉及醫?;?435906.98元。衢州市醫療保障部門作出處理如下:1.追回違規醫?;?435906.98元,加處違約金329299.28元;2.2021年度誠信管理記1分。3.暫停醫保服務3個月。

九、紹興市上虞區第三醫院有限公司違規使用醫?;鸢?/p>

經紹興市上虞區醫療保障部門調查,發現紹興市上虞區第三醫院有限公司2019年1月-2020年6月期間,存在重復收費、提高標準收費、部分醫用材料超醫保支付范圍納入結算、部分診療項目超醫保支付范圍納入結算、部分藥品超醫保限定支付、部分醫療服務項目的收費不符合臨床診療規范、部分醫療材料不規范收費的行為,涉及醫?;?54643元。紹興市上虞區醫療保障部門作出處理如下:1.追回違規費用854643元;2.責令紹興市上虞區第三醫院有限公司限期整改。

十、金華市太和堂醫藥連鎖有限公司保集半島店違規使用醫保資金案

經金華市醫療保障中心調查,發現金華市太和堂醫藥連鎖有限公司保集半島店2021年3月,存在將自費物品串換為醫保目錄內藥品的行為,涉及醫?;?170元。金華市醫療保障中心作出處理如下:1.責令金華市太和堂醫藥連鎖有限公司保集半島店限期整改。2.追回金華市太和堂醫藥連鎖有限公司保集半島店違規費用1170元,并加扣違約金3510元,共計4680元。3.解除醫保服務協議。

十一、衢州市常山縣第三醫院違規使用醫保資金案

經常山縣醫療保障服務中心調查,發現常山縣第三醫院2019年1月至2020年12月期間,存在重復收取護理費、多收靜脈輸液費用的行為,涉及醫?;?95051.99元。常山縣醫療保障服務中心作出處理如下:1.責令退回違規基金支出895051.99元,并按2倍扣款1790103.99元,合計2685155.98元;2.降低本年度醫保月結算預付比例10個百分點。

信息來源:區醫保分局
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